Flere forsikringsselskaber har i deres police en undtagelsesbestemmelse for manglende objektive sygdomstegn. Konsekvensen er, at hvis man er syg af noget som ikke kan konstateres objektivt (altså ses på fx røntgen, MR-scanning etc.) så dækker forsikringen ikke den sygdom, og udbetaler derfor ikke fx erstatning for varigt mén eller mistet erhvervsevne, afhængigt af hvilken type forsikring der er tale om.
Eksempler på sådanne skader/sygdomme som var undtaget er fx whiplash-skader, syns- og høreforstyrrelser, nervøst hjerte, svimmelhed, hovedpine, hysteri, krisereaktioner som PTSD (posttraumatisk belastningsreaktion) myoser, refleksdystrofi, kronisk smertesyndrom og mange flere.
Højesteret har ved dom af 19. januar 2011 tilsidesat forsikringsselskabernes praksis omkring disse undtagelsesbestemmelser, og fundet, at undtagelsen ikke finder anvendelse på lidelser og sygdommen, der vel ikke objektivt kan bekræftes i snæver forstand (billeddiagnostisk, blodprøve m.v), men hvis diagnose er stillet efter en undersøgelse og vurdering, der følger den lægefaglige tradition og anerkendte fremgangsmåde.
Højesteret udtalte, at det er forsikringsselskabet som skal bevise, at deres undtagelsesbestemmelse ”holder i retten”.
Højesteret vurderede derefter, at den diagnose skadelidte havde fået stillet i form af kronisk smertesyndrom, var en diagnose, som stilles efter undersøgelse på et lægefagligt anerkendt grundlag og i overensstemmelse med den lægefaglige tradition, og derfor var dækket uanset vilkåret om objektive sygdomstegn.
Lider man af en anerkendt sygdom, og har fået stillet diagnosen i overensstemmelse den normale fremgangsmåde for at stille denne diagnose, så er ens sygdom med andre ord dækket af forsikringen til trods for at der er en undtagelsesbestemmelse i policen om manglende objektive sygdomstegn.
Højesteret vendte således sagen på hovedet, og konstaterede at forsikringsselskaberne genre må lave undtagelsesbestemmelser i deres policer, men tog samtidig luften ud af den omtalte undtagelsesbestemmelse ved at udtale, at rigtig mange diagnoser uden objektive fund skal dækkes, hvis disse diagnoser er fremkommet på ordentlig lægeligt grundlag og i overensstemmelse med den lægefaglige tradition.
Tilbage står stort set kun tilfælde hvor der, ud fra den almindelige lægelige viden, rent faktisk ikke er belæg for at anse kunden for syg. Og Højesteret runder af med at konstatere, at det helt oprindeligt var selve formålet med undtagelsen; at de kunder som ikke reelt var syge ikke skulle have sygdomsdækning.
Ankenævnet for forsikring har efterfølgende i sagen nr. 79.781 af 14. juni 2011 truffet en afgørelse som er helt i tråd med ovenstående.
Det afgørende for kommende sager bliver herefter, at nærlæse forsikringsselskabets undtagelsesbestemmelser, for at vurdere om den konkrete sag er omfattet af undtagelsesbestemmelsen i policen, eller om ovenstående dom fra Højesteret skal i spil.
Spændende bliver det samtidig, at følge med i om forsikringsselskaberne i fremtiden vil omformulere sine undtagelsesbestemmelser, så selskaberne tager luften ud af højesterets dom.
Under alle omstændigheder er dette et område, hvor du som skadelidt får brug for advokatbistand til at lave den konkrete vurdering af din sygdom, ud fra dine journaler i forhold til din police.
Sandager advokater er eksperter på dette område og laver en uvildig vurdering hvis du retter henvendelse til os.
